高级心理咨询师证书单位怎么填报信息表格模板

高级心理咨询师证书单位信息填报表格模板

基本信息

1、单位名称：_______________________

2、单位地址：_______________________

3、联系电话：_______________________

4、电子邮箱：_______________________

5、单位性质：(1)国有企业；(2)民营企业；(3)事业单位；(4)社会团体；(5)其他。

6、单位规模：(1)大型企业；(2)中型企业；(3)小型企业；(4)微型企业；(5)其他。

7、单位主营业务：_______________________

8、单位负责人姓名：_______________________

9、单位负责人电话：_______________________

10、单位负责人电子邮箱：_______________________

心理咨询服务情况

1、单位是否具备心理咨询服务资质？(1)是；(2)否。

2、单位是否有专业心理咨询师？(1)是；(2)否。

3、单位心理咨询师人数：__________人。

4、单位心理咨询师资质情况：(1)高级；(2)中级；(3)初级。

5、单位提供的心理咨询服务类型：(1)个人咨询；(2)团体咨询；(3)儿童青少年咨询；(4)老年咨询；(5)其他。

6、单位心理咨询师服务范围：(1)本地；(2)全国；(3)国际。

7、单位是否接受政府相关部门的监督与指导？(1)是；(2)否。

8、单位是否定期参加心理学相关培训？(1)是；(2)否。

9、单位是否定期开展心理健康宣传活动？(1)是；(2)否。

10、单位是否与其他心理咨询机构合作？(1)是；(2)否。

心理咨询师个人信息

1、姓名：_______________________

2、性别：(1)男；(2)女。

3、年龄：__________岁。

4、学历：(1)本科；(2)硕士；(3)博士。

5、专业：(1)心理学；(2)教育学；(3)医学；(4)其他。

6、执业经验：__________年。

7、擅长领域：____________________

8、咨询师资格证书编号：____________________

9、咨询师注册号码：____________________

10、个人简介：_______________________

心理咨询服务项目及收费标准

1、服务项目：请列举您单位提供的心理咨询服务项目，如个人咨询、团体咨询、婚姻家庭咨询等。

2、收费标准：请列举您单位提供的心理咨询服务的收费标准，如按小时收费、按次收费等。

3、其他收费说明：如有特殊收费标准，请在此说明。

联系方式

请填写您的详细联系方式，以便客户在需要时能够及时与您取得联系。