小儿推拿证问表格

小儿推拿证问表格

基本信息

1、姓名：__________________________

2、性别：男/女

3、年龄：_______月龄

4、体重：______公斤

5、身高：_____厘米

6、联系电话：_______________

7、居住地址：________________

8、父母姓名：__________________

9、父母职业：__________________

10、家族病史：__________________

主要症状

请详细描述孩子目前的主要症状，包括但不限于以下几个方面：

1、发热：_____天数，最高体温是多少？是否有寒战、咳嗽等症状？

2、咳嗽：_____性质(干咳/湿咳),咳痰情况如何？夜间是否易醒？

3、呕吐：_____次数，呕吐物性质(如有),呕吐与进食关系？

4、腹泻：_____次/日，大便形状(如有),颜色(如有),腹痛情况？

5、厌食：_____天数，食欲如何？是否有其他伴随症状？

6、睡眠：_____情况(如有),是否易惊醒？

7、呼吸困难：_____情况(如有),是否需要就医？

8、其他症状：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

生活习惯和环境

1、饮食习惯：_____(如有特殊饮食要求，请说明)

2、睡眠习惯：_____(如有特殊睡姿或环境要求，请说明)

3、起居习惯：_____(如有特殊起居时间或地点要求，请说明)

4、家庭环境：_____(如有特殊噪音、空气质量等影响因素，请说明)

5、学校环境：_____(如有特殊学校环境或同学交往情况，请说明)

6、其他因素：______________________________________________

推拿治疗意愿及期望

1、对小儿推拿治疗的了解程度：基本了解/听说过/不了解

2、对小儿推拿治疗的接受程度：非常愿意/愿意/不愿意/不确定

3、对小儿推拿治疗的期望效果：明显改善/一般改善/无明显改善/不确定

4、对小儿推拿治疗的可能担忧或疑虑：______________________________________

5、其他建议或意见：______________________________________